La endoscopia metodo complementario diagnóstico y terapéutico

Ernesto R. Bruzzone, médico Veterinario, Director del Servicio de endoscopia  y  Veterinaria Dr.Bruzzone, Veterinario externo a cargo del servicio de endoscopia F.C.V.  UBA. Miembro del grupo Siavet
Email: doctorbruzzone@gmail.com

La endoscopia es una técnica poco difundida en medicina veterinaria. Brinda la posibilidad de ser utilizada como  método de diagnóstico y también como procedimiento terapéutico médico y  quirúrgico. Es una técnica  de mínima invasión, que permite ver  por dentro tanto las cavidades como los lúmenes del organismo en estudio.
Además de poder observar la morfología, incorpora en el mismo procedimiento, la posibilidad de toma de muestras de biopsias y  por medio de ellas llegar a diagnósticos definitivos.
Esta técnica posibilita la observación en tiempo real,  de detalles anatomo  morfológicos de la mucosa de  cada órgano a través de su lúmen. Allí  se estudia las características diferenciales de cada región anatómica.
Es posible estudiar endoscópicamente   la vía aérea superior e inferior, digestivas alta y baja  y las genito urinarias, o el examen macroscópico de una cavidad con los órganos contenidos en ella.
Es un método de mínima invasión en el estudio de las cavidades, ya que debemos realizar una pequeña puerta de acceso, que llamamos Puerto. Estos orificios artificiales que creamos  tiene el tamaño de  0,5 cm a 1 cm de diámetro para la inserción de la fibra óptica correspondiente, instrumental accesorio como separadores, palpadores. También permite la inserción de instrumental para endocirugía. El examen de la cavidad abdominal se denomina laparoscopia, el de la cavidad torácica, toracoscopia y el estudio de la cavidad articular se denomina artroscopia.
Cuando se estudia los lúmenes, al procedimiento lo podemos definir como no invasivo  ya que ingresamos por los orificios naturales del organismo .El estudio del aparato digestivo comprende el examen de la vía digestiva alta esofagogastroduodenoscopia, y el examen de la vía digestiva baja, rectocolonoscopia.
En el aparato respiratorio denominamos al estudio de la cavidad nasal, rinoscopia. La laringe, laringoscopia.  En la vía aérea baja traqueobroncoscopia y en el aparato genitourinario, vaginoscopia uretro cistoscopia.

INSTRUMENTAL Y ACCESORIOS

El equipamiento necesario para realizar el estudio endoscópico va a depender del aparato u órgano que deseamos examinar.
El instrumental básico de endoscopia consiste en la óptica o fibra, fuente de luz y accesorios para la toma de muestras como pinzas de cuerpos extraños, asas de polipectomías  etc. Además debería tener un equipo de documentación como por ejemplo  video printer o sistema de digitalización de imágenes.
A las ópticas la dividimos en dos tipos: rígidas y flexibles.
Las ópticas rígidas son las primeras que se desarrollaron, poseen un ocular, una vaina rígida que contiene los cristales que componen la  óptica y el objetivo en el otro extremo.
Hay de diferentes calibres , las más usadas en veterinarias son las de 2,7 mm de diámetro que son utilizadas especialmente para artroscopia y las de 5 y 10 mm para toracoscopia y laparoscopia , además pueden tener diferentes ángulos de visión : lateral de 30 grados de visión lateral y  90 grados o  de visión frontal .
Los endoscopios flexibles  poseen dos haces de fibras que transmiten la luz, desde la fuente de luz  hasta el objetivo, y otro haz que transmite la imagen desde el objetivo hasta el ocular. Su grosor varia desde 1.8 mm hasta 16 mm de diámetro. Poseen canal de trabajo que permite introducir diferentes tipos de pinzas y accesorios. También pueden tener diferentes ángulos de visión del objetivo, endoscopios flexibles de visión axial y lateral. Existen diferentes tipos de endoscopios flexibles, gastroscopios, colonoscopios, cistoscopios, rinoscopios etc.
Por último los equipos más sofisticados, de tecnología  de avanzada son los videoendoscopios. Éstos poseen una cámara muy pequeña en el extremo distal del aparato, equipada con un microchip llamado ccd , que transmite la señal a un procesador que reproduce la imagen electrónica a un monitor de alta resolución.
Los que mejor se adaptan para veterinaria son los gastroscopios de 9.8 mm de diámetro y 110 cm de largo. Con estos equipos se puede realizar endoscopia digestiva altas y bajas tanto en perros como en gatos y permiten realizar todas las técnicas diagnósticas y terapéuticas. Todos estos aparatos tienen un área de comandos que posibilita realizar diferentes movimientos de su extremo libre. Hay endoscopios que tiene 2 movimientos, ejemplo de ellos son los  cistoscopios, broncoscopios. Otros como los gastroscopios  poseen  hasta 4 movimientos, arriba, abajo, derecha e izquierda .Los sistemas de frenos que permiten fijar el extremo en una dirección para realizar diferentes procedimientos. Además tienen comandos de irrigación, insuflación y aspiración.
Actualmente todos poseen una fuente de luz fría. Se denomina así porque transmiten la luz por medio de una fibra óptica y de ésta manera no conducen la temperatura generada por las lámparas. De ésta forma no producen quemadura de la mucosa.
Las fuentes de luz pueden ser halógenas  o de xenón de 150 a 500 watios. Tienen además un sistema de insuflación conectado a un mecanismo de inyección de agua para lavado del campo visual como del objetivo del endoscopio.
Los accesorios que se utilizan por el canal de trabajo son los siguientes: pinzas de cuerpos extraños, asas de polipectomias, celdillas de cuerpos extraños , asas de cauterización, pinzas de hemostasia , tijeras , tubos de aspiración ,agujas de esclerosis, balones de dilatación , pehachímetros , cepillos de citología etc.
La forma de observar el estudio puede ser a través del ocular del endoscopio o con la adaptación de una cámara por intermedio de una endocupla y de allí la conexión a un monitor, en donde se aprecia mayor detalle de las estructuras observadas. En el caso del video endoscopio directamente la observación se realiza por el monitor.
El sistema de registro de los estudios endoscópicos abarca diferentes tipos de documentación. Grabación del procedimiento  a través de una videoprinter para  tener la o las fotos más representativas del examen.

TÉCNICA ENDOSCOPICA Y PROCEDIMIENTOS

Los estudios deben realizarse bajo sedación del paciente, por tal motivo es indispensable realizar el procedimiento en un quirófano con todas los elementos que hacen al buen manejo de la práctica anestésica y endoscópica.
Los elementos necesarios para realizar el estudio endoscópico son : equipo  de anestesia inhalatoria , tubo de oxígeno , tubos endotraqueales de diferentes calibres , drogas de emergencias , endoscopios de diferentes calibres , fuente de luz , set de accesorios para endoscopia , videoprinter , elementos auxiliares para la conservación de materiales  de  biopsia , citología , bacteriología , micología. Además contar con equipo de radiofrecuencia para cauterizaciones, inyectores para los procedimientos terapéuticos y balones de dilatación de diferentes calibres.

Informes

Los informes del estudio deben tener  los datos completos del paciente y del propietario, los datos del Médico Veterinario que remite el estudio , el protocolo anestésico utilizado en el examen , la técnica endoscópica desarrollada y un detalle completo de la patología observable describiendo forma , tamaño , aspecto , consistencia ,coloración  , ubicación  , extensión .En el caso de no observar patología elocuente , siempre hay que tomar muestras de las áreas más sospechosas , en este caso,  detallar el lugar de donde se extrajeron las muestras.
Además el estudio debe ir acompañado de un registro fotográfico de la lesión y/o el registro videográfico del examen.

APARATO RESPIRATORIO

El estudio endoscópico del aparato respiratorio comprende el examen de las vías aéreas altas como la rinoscopia anterior en donde se explora el vestíbulo nasal y la cavidad nasal propiamente dicha. La rinoscopia posterior para examinar la nasofaringe y coanas. La laringoscopia que es el estudio anatómico y funcional de la misma.
El examen de la vía respiratoria baja es la valoración de la tráquea, carina y bronquios.

Rinoscopia

Es el estudio visual, en tiempo real de la cavidad nasal y nasofaringe. Las indicaciones más importantes de este estudio son cuando tenemos pacientes con descargas nasales unilaterales o bilaterales persistentes. Los pacientes pueden tener secreción nasal de presentación aguda en los casos de cuerpos extraños en cavidad nasal. La característica más importante en estos casos es que la descarga es unilateral, hay estornudos intensos, puede haber estertores y al comienzo el animal intenta liberarse del cuerpo extraño con manoseo de la nariz.
En casos agudos de descarga nasal bilateral pensar inicialmente en una falla de la coagulación antes de sospechar patología nasal.
En los animales que presentan una descarga nasal crónica unilateral inicialmente y luego bilateral sospechar de un proceso agresivo de la cavidad nasal como una rinomicosis o enfermedad neoplásica.
Es importante la observación clínica general, si hay deformación de la nariz, exoftalmia, presencia de secreciones del canto medial del ojo. Explorar la cavidad bucal para evaluar enfermedades dentales que comprometan la cavidad nasal, asi como la observación del paladar duro para descartar fístulas oronasales. Categorizar el tipo de secreción, si es catarral, mucosa, purulenta o hemorrágica. También diferenciar los ruidos que genera la patología nasal. El estornudo es un reflejo protector de la cavidad nasal y senos paranasales y se genera por estímulos externos e internos. El estertor es un ruido audible  de intensidad baja que se genera por  la invasión de tejidos blandos hacia el lúmen por engrosamiento de los mismos y el estornudo inverso es un esfuerzo inspiratorio enérgico ocasionado por irritación de la nasofaringe.
La utilidad de la endoscopia en la cavidad nasal como método, permite visualizar y en muchos casos extraer cuerpos extraños. Valora el estado de la mucosa en cuanto a su aspecto macroscópico determinando si está dentro del color normal o hay cambios que permiten interpretar alteraciones de la misma. La coloración más intensa determina que la mucosa está congestiva. Normalmente deben visualizarse los vasos de la submucosa .Al dejar de observarse, interpretamos que la misma está engrosada. El color blanquecino de la mucosa se observa cuando la enfermedad es de curso crónico.
En el examen de la cavidad nasal se completa con la observación de la morfología de los cornetes y  tabique nasal y meatos. Aquí podemos encontrar diferentes cambios que nos permiten arribar a diagnósticos definitivos. La visualización de una masa de aspecto algodonoso y coloración blanquecina es patonogmónico de desarrollo micótico. Los pólipos en la cavidad nasal  se presentan con imágenes muy elocuentes. En los caninos se observan como respuesta a procesos irritativos crónicos de la mucosa y se presentan en diferentes puntos de la cavidad, pudiendo involucrar el cornete dorsal, ventral y etmoidal. En el gato la presencia de pólipos la observamos  con mayor frecuencia en la nasofaringe.
La visualización de masas endoluminales de bordes irregulares hacen suponer enfermedad oncológica. En los casos de  extensión del proceso  neoplásico, se visualiza la masa tanto en la nasofaringe como en la cavidad nasal.
El instrumental requerido para la rinoscopia puede ser endoscopios rígidos o flexibles. Los equipos rígidos tienen que tener un calibre que puede ir desde 2,7 a 4,8 mm de diámetro .Son más económicos que los flexibles pero tiene el inconveniente de difícil maniobrabilidad por los meatos y no permiten realizar la retroversión necesaria para el examen de la nasofaringe. Los equipos flexibles son más versátiles, se adaptan muy bien al recorrido de los meatos de la cavidad nasal, permite angular el extremo distal del equipo y así poder observar en detalle la nasofaringe. Además tienen un canal de trabajo para tomar muestras de biopsia, cepillado para citología, muestras para cultivo etc.
Preparación del paciente
Como el estudio endoscópico requiere del auxilio de la sedación y anestesia del paciente es indispensable realizar una valoración del estado general antes del procedimiento. Realizar un examen físico, bioquímico, radiológico y electrocardiológico si es un paciente de riesgo. Para realizar el estudio endoscópico es importante hacer una anestesia profunda, ya que al introducir la fibra óptica por nasofaringe o por las fosas nasales se produce un reflejo de estornudo muy fuerte.
La toma de muestras de la cavidad nasal y nasofaringe consiste en  toma de material para citología con cepillo para tal fin, muestras para biopsia con las pinzas correspondientes, material para cultivo bacteriológico y micológico. Por último podemos realizar lavado de la cavidad para toma de muestras colocando una sonda tipo foley en nasofaringe y recolectar el espécimen por los ollares.

Cambios observados en el estudio endoscópico de cavidad nasal:

Procesos inflamatorios: En éstos la mucosa aparece congestiva, los vasos de la submucosa están hiperémicos  y en el lumen puede haber presencia de moco o secreciones de diferentes características, catarral, mucosa, hemorrágica, purulenta  o combinación de éstas.

La caracterización de las secreciones es importante ya que pueden  aportar datos  que  ayudan a achicar la lista de diagnósticos diferenciales. Por ejemplo las secreciones de tipo serosas se presentan en procesos virales, clamidias, parásitos o ácaros.

Cuando se observan secreciones serosas de curso crónico de presentación unilateral sospechar la presencia de un proceso neoplásico.

Las secreciones mucopurulentas aparecen en enfermedades dentales que comprometen la cavidad nasal, pólipos, infecciones bacterianas secundarias a aspergylus, criptococus, cuerpos extraños o tumores. También se encuentra secreciones mucopurulentas en la Discinesia ciliar y en rinitis linfoplasmocitaria.

La secreción sanguinolenta unilateral se encuentra generalmente en los procesos micóticos o tumorales. Cuando la secreción es de presentación bilateral evaluar trastornos en la coagulación como enfermedad de Von Willebran, hemofilia, intoxicación warfarínica etc., antes de pensar en enfermedad oncológica.

Las masas endolumimales se presentan con formaciones de tejido que protruyen hacia la luz de la cavidad y tienen diferentes formas, aspectos, consistencias y colores dependiendo del origen de la neoformación. Por ejemplo una neoformación de tejido en el meato dorsal de la cavidad nasal,  color rosa intenso o rojo, forma irregular, consistencia esponjosa y aspecto friable puede corresponder a un carcinoma. Una masa de forma regular, consistencia firme, del mismo color de la mucosa normal la definimos como un pólipo.

También es importante definir y categorizar el cuadro respiratorio superior por la edad del paciente. En animales jóvenes buscar alteraciones congénitas que tengan incidencia en la cavidad nasal.

El paladar hendido es un ejemplo, al igual que las ventanas nasales estenóticas, de presentación frecuentes en razas braquicéfalas. Los pólipos nasofaríngeos en gatos es otra manifestación a tener en cuenta. En animales adultos pensar en procesos neoplásicos.

Laringoscopia

Es el estudio estructural y funcional de la laringe en donde se evalúa tanto el lumen como la mucosa. Además permite la toma de muestras para histopatología, bacteriología y micología.
La laringoscopia debemos realizarla con un protocolo anestésico que no suprima el reflejo laríngeo para poder estudiar la función en inspiración y expiración. El protocolo que ha tenido buena respuesta para este estudio es la combinación anestésica de diazepan  más ketamina. En algunos casos he realizado pentotal en donde en la primera etapa realizamos la evaluación de la parte estructural de la laringe y luego cuando el animal está saliendo de la narcosis realizamos la segunda parte del mismo que es el estudio funcional .En inspiración las cuerdas vocales se abren y en expiración se cierran.

APARATO DIGESTIVO

La endoscopia en el aparato digestivo tiene utilidad en diferentes patologías. Está indicada generalmente en la enfermedad crónica, cómo por ejemplo, en el vómito crónico, diarrea crónica. Solo se índica con carácter de urgencia en la  hemorragia digestiva alta y  en la enfermedad obstructiva por cuerpos extraños.
Las limitantes del método residen en la presentación del estado físico del paciente, generalmente animales descompensados, ya que es necesario anestesiar al animal para la realización del estudio. Por ende es necesario realizar un examen previo, análisis fisicoquímico  pre quirúrgico, radiografías, electrocardiogramas.
El valor diagnóstico es elocuente, ya que en muchos casos visualizamos los cambios endoluminales, como masas, pólipos, úlceras etc.
El equipamiento necesario  para la práctica endoscópica del aparato digestivo es el fibrogastroscopio o videogastroscopio.
Los accesorios utilizados en la práctica endoscópica gastoenterológica son las pinzas de cuerpos extraños, asas de polipectomías, agujas de esclerosis, cánulas de succión e inoculación, pinzas de biopsia.
La endoscopia  igual que otros métodos de diagnóstico, como la radiografía o la ecografía, posee patrones endoscópicos de interpretación. Ellos son patrones de color, de aspecto de la mucosa y patrones endoluminales.
La exploración de la faringe consiste en la observación endoscópica de la orofaringe, cavidad faríngea, paladar blando, laringofaringe y nasofaringe. Se observa el color, y aspecto de la mucosa y la regularidad de los lúmenes.
En esófago se explora la tonicidad del esfínter esofágico superior e inferior.
La endoscopia del estómago estudia no solo detalles estructurales del mismo, sino que también alteraciones funcionales. Falta de tono del esfínter pilórico, estrechez o falta de motilidad gástrica, hipertonocidad etc.
En duodeno, además de evaluar el estado de la mucosa, observamos las características de la papila mayor y menor.
El recto y colon descendente, transverso y ascendente se evalúa hasta la válvula ileocólica y cecocólica.
La preparación del paciente para realizar el estudio endoscópico digestivo alto se requiere ayuno de 6 a 8 horas.
En el caso de la rectocolonoscopia es imprescindible realizar 48 horas de ayuno sólido, y 4 enemas, dos el primer día de ayuno y dos el segundo día.
Las tomas de muestras de biopsia son múltiples, de 6 a 8 existiendo alteraciones macroscópicas o no. También se puede recolectar líquidos de estómago para medición de PH, o realizar un lavado duodenal para de detección de giardias.
Podemos concluir mencionando que el procedimiento endoscópico permite junto con la histopatología a llegar a diagnósticos definitivos en un importante número de patología del aparato digestivo. Así mismo también con las prácticas de endocirugía es posible extracción de pequeños tumores, pólipos y cuerpos extraños.

Uretrocistoscopia
Es el estudio de la mucosa y el lumen de la uretra y vejiga. Las indicaciones más frecuentes son en los  casos de patologías del tracto urinario, que presentan sintomatología de: hematurias, disuria, estranguria, polaquiuria, tenesmo. La importancia del procedimiento es que se pueden detectar pequeños tumores difíciles de diagnosticarlo por otros métodos. La toma de biopsias permite poder plantear alternativas quirúrgicas y/o terapéuticas.
La utilidad actual de la uretrocistoscopia son las siguientes:

  1. En pacientes con hematuria, localiza el punto de la hemorragia y en caso de ser una lesión puntual permite cauterizar la lesión.
  2. En los casos de infecciones vesicales recurrentes, permite el diagnóstico y eliminar la causa de la misma, como por ejemplo uraco persistente, presencia de pólipos, cálculos etc.
  3. En casos de disuria producida por patología uretral permite el diagnóstico y extracción por endocirugía de pólipos, tumores, o urolitos a ese nivel. Cuando la patología es una estenosis uretral se utiliza balones de dilatación para resolver con mínima invasión la estrechez uretral.
  4. En incontinencia urinaria permite detectar uréteres ectópicos
  5. En casos de tumores endoluminales permite con agujas de esclerosis, introducir drogas citostáticas in situ.

Un Comentario en “La endoscopia metodo complementario diagnóstico y terapéutico”

  • Carlos Alberto Zárate Yépez agosto 22nd, 2014 9:03 am

    Es realmente una gran pieza de información sobre salud. Me alegro de que hayas compartido esta información con nosotros. Por favor, mantenernos al día como temas como este. Gracias por compartir.

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