MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON DIARREA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN
Varias enfermedades se asocian a diarrea crónica, tanto en perros como en gatos. Para llegar a un diagnóstico concreto se debe de seguir un protocolo estricto de descarte de enfermedades y generalmente se necesitan biopsias intestinales. Sin embargo, en muchos casos, no llegamos a un diagnóstico definitivo, bien porque el paciente responde a tratamiento empírico o porque no se pueden realizar biopsias.
Causas de diarrea crónica incluyen enfermedad inflamatoria intestinal o IBD (ver notas para la charla “MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL”), diarrea que responde a antibióticos, reacciones adversas al alimento (o diarrea que responde a dieta), linfangiectasia, infecciones (por ejemplo parasitismo) y neoplasia intestinal entre otros. Existen enfermedades no gastrointestinales que también pueden cursar con diarrea (como enfermedades renales o hepáticas), en estos casos el control de la enfermedad primaria (más medicación de soporte) suele ser suficiente para controlar la diarrea.
Nutrientes clave: Energía
En los pacientes con diarrea crónica, especialmente de intestino delgado, es posible que los pacientes tengan problemas para mantener una buena condición corporal, con lo que hay que asegurarse que la densidad energética de la dieta es adecuada (y elevada en pacientes de apetito caprichoso o con limitaciones de volumen).

NUTRIENTES CLAVE: DIGESTIBILIDAD
La principal característica de la dieta para tratar diarrea crónica es que sean altamente digestibles (con la posible excepción de las colitis). La diarrea crónica de intestino delgado se caracteriza por pérdida de peso debido a maldigestión/malabsorción, con lo que una dieta altamente (y fácilmente) asimilable es deseada. Para ello, los ingredientes deben de ser de alta calidad y la dieta debe de ser baja en fibra (que es indigestible por definición). Las dietas comerciales intestinales (excepto las altas en fibra) tienen en común su elevada digestibilidad.

NUTRIENTES CLAVE: FIBRA
Cierta cantidad de fibra fermentable o prebiótica es deseable ya que es la fuente de energía principal para los colonocitos. Fuentes de fibra comúnmente utilizadas para este propósito incluyen fructooligosacáridos (o sus precursores raíz de achicoria e inulina) y mananooligosacáridos (o alguna de sus fuentes, como la levadura de cerveza).
Hay un subgrupo de pacientes con colitis que responde a dietas altas en fibra. La fibra (dependiendo del tipo y la cantidad) tiene ciertas características físico-químicas que ayudan a conseguir una buena consistencia fecal: la fibra fermentable aporta nutrientes a los colonocitos, la fibra soluble tiene propiedades de retención del agua que ayudan a formar las heces y dar firmeza o ablandarlas según la necesidad, y la fibra insoluble aumenta el volumen fecal y estimula la peristálsis colónica.
Puede considerarse que el efecto positivo de la fibra sobre la diarrea de intestino grueso puede que sea simplemente “cosmético”. Esto, en pacientes con colitis, donde no hay pérdida de peso ni malnutrición, puede ser suficiente para manejar la enfermedad y dar una buena calidad de vida a paciente y propietario.

NUTRIENTES CLAVE: PROTEÍNA
La proteína siempre debe de ser altamente digestible y en cantidades y con un perfil aminoacídico adecuado a la especie.
En ciertas situaciones, como en las reacciones adversas al alimento (o diarrea que responde a dieta), creemos que los antígenos dietéticos son glico-proteínas de un determinado tamaño, a las cuales el sistema inmunitario del paciente está respondiendo de forma inadecuada.
En estos casos nos puede beneficiar el uso de dietas con fuentes de proteína menos antigénica: o bien novel (el paciente nunca ha estado expuesto) o proteína hidrolizada a tamaños lo suficientemente pequeños para no desencadenar la respuesta inmunitaria.

-Proteínas noveles:
Existen varias dietas comerciales que utilizan fuentes proteicas exóticas, o poco comunes, como pato, venado, pescado o conejo. Como estos ingredientes son poco comunes en pet foods, es probable que sean realmente noveles en muchos pacientes. Lo ideal para escoger una dieta con proteínas poco comunes es realizar una historia dietética exhaustiva para identificar todas las proteínas a las cuales ha estado expuesto nuestro paciente, y así escoger una dieta con altas probabilidades de ser novel.
Las dietas de proteínas poco comunes pueden ser comerciales o caseras. Las comerciales tienen como ventaja el ser completas, más seguras (se han probado en animales previamente) y más convenientes que las caseras. Las caseras, aunque costosas y caras, tienen el beneficio de que los ingredientes se conocen exactamente, no llevan aditivos y su tratamiento térmico es suave. Se ha sugerido que pacientes que responden positivamente a dietas caseras pero no a dietas comerciales con la misma fuente proteica pueden estar respondiendo a antígenos formados durante el procesado térmico del alimento comercial. Sin embargo, una dieta casera (salvo que esté formulada por un especialista) puede tener problemas de deficiencias nutricionales.
Si la dieta casera de proteína novel se da a corto plazo (por ejemplo, en casos de diagnóstico de reacciones adversas al alimento) es posible dar la dieta casera con sus deficiencias. Si se quiere dar a largo plazo, se debe de consultar a un especialista para formular una dieta completa y equilibrada con los ingredientes deseados y tolerados.

-Dietas con proteínas hidrolizadas:
estas son siempre comerciales, y consisten en dietas con una fuente proteica hidrolizada (por ejemplo en base a soja o hígado de pollo) para resultar en una menor reacción inmunitaria. La fuente de carbohidrato suele ser almidón purificado. Son muy útiles en pacientes con historias dietéticas incompletas. Se sugiere que en enfermedad crónica intestinal pueden ser más beneficiosas que las dietas con proteína intacta, ya que incluso en intestinos permeables donde pueden acceder a la lámina propia, desencadenarán menor reacción.

NUTRIENTES CLAVE: GRASA
La grasa es un nutriente muy digestible, y muy eficaz como fuente energética. Sin embargo, al ser hidrofóbica, es el nutriente que más pasos requiere para ser digerido y absorbido, con lo que en pacientes con diarrea crónica es posible que haya maldigestión de la grasa (sobre todo en la especie canina).
Las dietas de ingredientes noveles o proteínas hidrolizadas suelen ser considerablemente altas en grasa (ya que tienden a ser moderadas-bajas en proteína). Las dietas intestinales varían mucho en su contenido en grasa: de muy bajo a moderado a muy alto. En pacientes con linfangiectasia siempre recomendamos dietas intestinales bajas en grasa (en algunos casos es incluso necesario recurrir a dietas caseras).
El uso de aceite de pescado, como fuente de ácidos grasos omega 3, puede ser beneficioso en casos de IBD y de intolerancia alimentaria, debido a sus propiedades antiinflamatorias, aunque no tenemos muchos datos por el momento en veterinaria.
Vitaminas, minerales
Es importante que las dietas utilizadas sean completas, para evitar deficiencias de vitaminas, electrolitos y otros minerales. La diarrea puede favorecer la pérdida de electrolitos y vitaminas hidrosolubles, y en casos de malabsorción de grasa también podemos tener deficiencias de vitaminas liposolubles. Además varias vitaminas B son sintetizadas por la microbiota intestinal y en casos de diarrea crónica esta síntesis puede estar reducida.
En algunos casos incluso se recomienda suplementación parenteral, por ejemplo en casos de hipocobalaminemia (B12) o alteraciones en la coagulación (vitamina K).
Diarrea crónica sin diagnóstico definitivo: “escopetazo”
En los casos donde no tenemos un diagnóstico, el encontrar la dieta adecuada suele ser un proceso de ensayo y error. Cada una de las estrategias mencionadas se puede probar (una tras otra, en intervalos de 2 semanas) hasta que encontremos una adecuada. Esto no es recomendable en pacientes con mala condición corporal y signos clínicos graves, donde se debe de ser más agresivo en encontrar el diagnóstico o con la medicación.
Cuando formulamos dietas caseras, podemos considerar formular la dieta “escopetazo”, donde incorporaríamos todas las modificaciones: altamente digestible, baja en grasa, con ingredientes noveles (o tolerados) y ácidos grasos omega 3.

PLAN DE ALIMENTACIÓN
Una vez escogida la dieta más adecuada al paciente, debemos decidir la cantidad y la pauta de alimentación.
Respecto a la cantidad, en pacientes ambulatorios hay que aportar las necesidades energéticas de mantenimiento (MER), he aportado fórmulas en las notas para la charla
“EVALUACIÓN NUTRICIONAL O 5º SIGNO VITAL: ¿QUÉ ES ESTO? ¿CÓMO LO INCLUÍMOS EN EL EXAMEN FÍSICO DE RUTINA?”; aunque lo más práctico es seguir las instrucciones del fabricante. En pacientes hospitalizados el objetivo es que consuman como mínimo las necesidades en reposo, RER (ver notas para charla EVALUACIÓN NUTRICIONAL O 5º SIGNO VITAL: ¿QUÉ ES ESTO?¿CÓMO LO INCLUÍMOS EN EL EXAMEN FÍSICO DE RUTINA?). Debido a los errores de la fórmula, es muy importante revisar la dosis de alimento cada 2-3 semanas (cada 2 días en pacientes hospitalizados) y ajustar en la dirección adecuada hasta dar con la cantidad de energía que promoverá un peso estable a una condición corporal adecuada.
Respecto a la pauta, en pacientes con condición corporal sub-óptima (menor de 4/9 en perros, menor de 5/9 en gatos) la alimentación ad libitum es adecuada. En los demás pacientes, múltiples comidas al día de menor cantidad es preferible a 1 o 2 comidas grandes, si es posible, para no sobrecargar el sistema gastrointestinal.

MONITARIZACIÓN
La evolución de los signos clínicos (y otros métodos laboratoriales si se requiere) permitirán decidir si la estrategia dietética escogida es adecuada o debemos probar otra. En pacientes más graves y con condición corporal baja, es muy importante obtener un diagnóstico definitivo para afinar al máximo el tratamiento dietético.

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