MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL.

INTRODUCCIÓN
La enfermedad inflamatoria intestinal, o IBD en sus siglas anglosajonas, incluye un grupo de desórdenes inflamatorios crónicos y recurrentes inmunológicamente mediados, y se diagnostica tras un estricto protocolo de descarte de otras causas y biopsias intestinales. Dependiendo del tipo de células predominantes, la inflamación se caracteriza como linfocítica-plasmacítica, eosinofílica o neutrofílica. La etiología de la enfermedad no se conoce, pero se cree que se basa en una respuesta inmunitaria desproporcionada del paciente frente a ciertos antígenos. En medicina humana la hipótesis es que los antígenos de la microbiota son importantes. La IBD, por tanto, resulta de la interacción de factores del huésped (predisposición genética), de la microbiota intestinal y de factores ambientales.
El manejo médico de la IBD es multimodal y de por vida y, aunque en casos leves a veces es posible el manejo dietético exclusivo, suele incluir medicaciones anti-inflamatorias. Se ha descrito que un 50% de perros y gatos con enteropatías crónicas (incluyendo IBD) responden a modificación dietética.

MANEJO DIETÉTICO
Existen tres estrategias que pueden dar resultados positivos en pacientes con IBD. El encontrar la dieta más adecuada es un proceso de ensayo y error, y este proceso debe de realizarse de forma sistemática y asegurándonos que el propietario no da otras fuentes de alimento.

1)Dietas altamente digestibles
Las dietas altamente digestibles (de bajo residuo, bajas en fibra) son dietas con ingredientes de alta calidad (altamente digestibles) y bajas en fibra (que por definición es indigestible y en cantidades elevadas puede empeorar la digestibilidad de otros nutrientes). La idea es que los nutrientes se digieran y absorban con facilidad y rapidez y evitar “sobrecargar” de trabajo al intestino o que queden proteínas sin digerir que puedan actuar como antígenos en un intestino dañado, con su función barrera alterada.
Algunos autores sugieren que las dietas para IBD deben de ser bajas en grasa aunque no hay un consenso en este sentido. De hecho no existe consenso en qué nivel de grasa se considera bajo. Existe gran variabilidad en las dietas terapéuticas intestinales respecto a su contenido en grasa, con lo que si se quiere probar esta estrategia, no vale cualquier opción. Existen dietas bajas en grasa no intestinales, pero suelen ser para tratar la obesidad y muchas de ellas son elevadas en fibra, con lo que no son la mejor opción en estos casos.
2)Dietas con ingredientes noveles o con proteínas hidrolizadas
Algunos pacientes responden total o parcialmente a una dieta “de eliminación” con ingredientes noveles o con fuentes de proteína hidrolizada. Un estudio comparó dos dietas de la misma marca (una intestinal, otra de proteína hidrolizada) en perros con enteropatía crónica y aunque los pacientes respondieron positivamente a ambas dietas a corto plazo, los perros alimentados con la dieta de proteína hidrolizada respondieron mejor a largo plazo. Una teoría es que el uso de dietas con proteínas hidrolizadas (menos antigénicas) puede ser beneficioso en pacientes con el intestino permeable, ya que no llegan proteínas intactas (más antigénicas) a la lámina propia, perpetuando la inflamación. Las características de estas dietas se explican con más detalle en las notas de la charla sobre diarreas crónicas.

3)Dietas altas en fibra
En algunos casos es posible combinar dietas de mantenimiento con dietas altas en fibra para obtener el beneficio de la fibra (que no siempre hace falta en cantidades tan altas como hay en las dietas terapéuticas) a un precio menos costoso.
La fibra (celulosa o psyllium, o de otro tipo como inulina) puede añadirse de forma separada de la dieta, por ejemplo, si queremos dar una dieta de ingredientes noveles o proteína hidrolizada y además incluir fibra. La dosis se determina empíricamente, pero ya que el exceso de fibra puede resultar tanto en diarrea como en constipación, se recomienda prudencia. Este autor empieza con una cucharada de café por comida (media en gatos) y lo incrementa cada 7-10 días hasta obtener el efecto deseado.

ENFERMEDADES CONCOMINANTES
En gatos, la IBD puede darse en conjunción con enfermedad hepática y pancreatitis (triaditis), con lo que la elección de dieta deberá ajustarse adecuadamente. Si no se necesitan modificaciones especificas para la enfermedad hepática (necesarias si el paciente presenta con encefalopatía hepática o uro-litiasis de urato), las dietas que se han sugerido para IBD son una buena elección.
En perros, la IBD puede darse en conjunción con linfangiectasia (una enteropatía con pérdida de proteínas) la cual responde positivamente a dietas bajas en grasa. En este caso, lo más indicado es utilizar una dieta intestinal baja en grasa. Si se desea utilizar una dieta novel o hidrolizada, la más baja en grasa es Purina HA (24% grasa, en energía metabolizable). Si el paciente sigue sin responder, la formulación de una dieta casera baja en grasa con ingredientes noveles para el paciente está recomendada.

PLAN DE ALIMENTACIÓN
Una vez escogida la dieta más adecuada al paciente, debemos decidir la cantidad y la pauta de alimentación.
Respecto a la cantidad, en pacientes ambulatorios hay que aportar las necesidades energéticas de mantenimiento (MER), he aportado fórmulas en las notas para la charla “EVALUACIÓN NUTRICIONAL O 5º SIGNO VITAL: ¿QUÉ ES ESTO? ¿CÓMO LO INCLUIMOS EN EL EXAMEN FÍSICO DE RUTINA?”; aunque lo más práctico es seguir las instrucciones del fabricante. En pacientes hospitalizados el objetivo es que consuman como mínimo las necesidades en reposo, RER (ver notas para charla EVALUACIÓN NUTRICIONAL O 5º SIGNO VITAL: ¿QUÉ ES ESTO?¿CÓMO LO INCLUÍMOS EN EL EXAMEN FÍSICO DE RUTINA?). Debido a los errores de la fórmula, es muy importante revisar la dosis de alimento cada 2-3 semanas (cada 2 días en pacientes hospitalizados) y ajustar en la dirección adecuada hasta dar con la cantidad de energía que promoverá un peso estable a una condición corporal adecuada.
En pacientes con sobrepeso (condición corporal de más de 5 sobre 9) hay que elaborar un plan de pérdida de peso con la dieta de elección, con el objetivo de perder 0.5% de su peso por semana.
Respecto a la pauta, en pacientes con condición corporal sub-óptima (menor de 4/9 en perros, menor de 5/9 en gatos) la alimentación ad libitum es adecuada. En los demás pacientes, múltiples comidas al día de menor cantidad es preferible a 1 o 2 comidas grandes, si es posible, para no sobrecargar el sistema gastrointestinal.

MONITORIZACIÓN
La evolución de los signos clínicos y los resultados de la analítica sanguínea (albúmina, cobalamina, folato…) nos permitirán decidir si la estrategia dietética escogida es adecuada o debemos probar otra. Cuando ninguna estrategia funciona (o no al 100%) por sí sola, debe de considerarse el uso/aumento de dosis de las medicaciones.

Deja un comentario