MANEJO NUTRICIONAL DEL PERRO Y GATO VOMITADOR

El vómito es un signo clínico común de varias enfermedades, tanto intestinales como extra-intestinales. Enfermedades intestinales asociadas con vómito incluyen gastroenteritis infecciosas, pancreatitis, indiscreciones alimentarias, obstrucciones intestinales, síndrome del vómito bilioso, enfermedad inflamatoria intestinal, y reacciones adversas al alimento
La regurgitación ocurre sobre todo en enfermedades esofágicas, como esofagitis, estenosis esofágica y megaesófago.
El manejo del vómito/regurgitación se basa en:
• Diagnosticar y tratar la causa primaria
• Medicaciones (anti eméticos, promotores de la motilidad)
• Tratamiento dietético si es necesario
Vaciado gástrico: qué lo afecta
El estómago regula el paso de alimento al intestino delgado en respuesta a diferentes estímulos. Un estímulo importante es la colecistoquinina. Esta se sintetiza y libera por parte de las células intestinales del duodeno en respuesta a la presencia de nutrientes y cambio de pH en el intestino, y enlentece el vaciado gástrico. El nutriente que más estimula la CCK es la grasa. Por tanto, dietas altas en grasa pasan más tiempo en el estómago.
Otro nutriente que potencialmente puede reducir el vaciado gástrico es la fibra

¿QUÉ DIESTAS ESCOGER?
Composición nutricional.

1.Grasa y fibra.
En pacientes con problemas de motilidad (por ejemplo, vómito bilioso) y en pacientes con regurgitación nos interesa un vaciado gástrico lo más rápido posible, y recomendamos dietas bajas en grasa y fibra (a efectos prácticos, dietas intestinales bajas en grasa). En algunos casos dietas caseras ultra bajas en grasa pueden ayudar, ya que podemos reducir la cantidad de grasa y fibra a cantidades mínimas. Esto es especialmente importante en pacientes con pancreatitis canina.
Sin embargo, en ciertas situaciones de regurgitación, como en megaesófago, una dieta baja en grasa puede tener problemas, ya que muchos de estos pacientes tienen una condición corporal pobre. Una dieta baja en grasa suele tener una densidad energética menor, con lo que el volumen necesario para mantener o ganar peso puede llegar a ser excesivo. En estos casos, si es posible, se recomienda aumentar el número de comidas y evitar dietas muy bajas en grasa (por ejemplo dietas intestinales moderadas en grasa), y en casos de condiciones corporales extremas, incluso dar dietas muy altas en grasa y densidad energética (dietas secas serían preferidas, ya que por definición son mucho más densas en energía que las húmedas).
Como resumen, preferimos dietas bajas en fibra y con contenido bajo/moderado en grasa, excepto en casos de condición corporal baja.

2.Proteína
Debe aportarse un contenido proteico adecuado para la especie. Los ingredientes proteicos deben ser de elevada calidad (altamente digestibles) y, en casos donde se sospecha reacciones adversas al alimento o enfermedad inflamatoria intestinal, podemos escoger bien fuentes proteicas noveles para el paciente o fuentes de proteína hidrolizada (ver charla sobre diarrea crónica).

3.Otros
Las dietas para estos pacientes, como siempre, deben de ser completas y equilibradas: los pacientes con vómitos tienen pérdidas elevadas de nutrientes, incluyendo vitaminas y electrolitos. Si el paciente está consumiendo una dieta casera, se recomienda consultar con un especialista para asegurar que este alimento aporta todos los nutrientes necesarios.

TEXTURA Y TIPO.
Los pacientes con vómitos (especialmente crónicos) tienden a la deshidratación y a perder peso. Una dieta húmeda tiene el beneficio de aportar más agua, pero a su vez es menos densa en energía y es costosa, con lo que la elección del tipo de dieta (seco vs húmedo) debe de individualizarse al paciente, y considerar una combinación de ambas.
En perros con mega esófago, la textura puede ser importante para ayudar a evitar la regurgitación. En general, alimentar con “albóndigas” a un paciente que come de forma elevada suele ser de ayuda para que no se quede la comida “sentada” en el esófago. Este autor recomienda mezclar alimento húmedo con el seco para hacer las albóndigas, para aumentar la ingestión energética.
En pacientes con sondas de alimentación necesitamos dietas en forma de papilla. Si la sonda es nasogástrica, sólo usaremos dietas líquidas. En sondas de esfagostomía y gastrostomía, podemos usar dietas húmedas (o incluso secas, dependiendo del diámetro de la sonda) mezcladas con agua.

¿ENTERAL VS. PARENTAL?
En general, preferimos escoger la vía parenteral, idealmente oral, ya que es más fisiológica, más segura y más económica y puede ayudar a mantener la integridad intestinal en animales con enfermedad intestinal. En pacientes anoréxicos con vómitos frecuentes y que no responden a medicación, daremos nutrición parenteral hasta que los signos clínicos se hayan controlado. En los demás pacientes, intentaremos colocar la sonda enteral más adecuada. Por ejemplo, en pacientes con megaesófago, las sondas de gastrostomía son ideales para mantener el peso y condición corporal adecuados y evitar neumonía por aspiración.

PAUTA.
Debido a la ausencia de datos objetivos, las recomendaciones que se exponen aquí son sobre todo empíricas.

1.Vómitos agudos
En estos casos las primeras 12-24 horas se dedican a estabilizar al paciente (si necesita hospitalización) y la recomendación clásica ha sido NPO y se rehidrata al paciente vía fluidoterapia y se empieza a re-alimentar 12-24 horas después de que el vómito haya parado.
Sin embargo, un estudio del 2003 con perros con parvovirosis (vomitando activamente) comparó alimentar por sonda nasogástrica, empezando dentro de las primeras 12 horas de ingreso (independientemente de si vomitaban o no), con alimentar a los cachorros 12 horas después de controlar el vómito (como media fue a las 50 horas post ingreso). En este estudio encontró que los perros alimentados de forma temprana no perdieron tanto peso y se recuperaron antes, y sus resultados sugirieron que quizás su permeabilidad intestinal era menor. En medicina humana, la tendencia es alimentar a los pacientes con problemas intestinales (pancreatitis, post quirúrgicos, etc.) de forma temprana por vía enteral, y reducir los ayunos prolongados, ya que parece que se reduce el tiempo de hospitalización (8).
Con esta (escasa) información, es razonable esperar a que el animal esté estabilizado (12-24 horas), tratar el vómito de forma agresiva con medicación, y luego iniciar la alimentación enteral con múltiples comidas al día, y empezando con 1/3 de las necesidades (RER) el primer día (2/3, el segundo, 100% a partir del tercero). Si el animal está anoréxico, colocar sondas.
En pacientes con parvovirosis recomendamos la colocación de sondas nasogástricas el mismo día de ingreso.

2.Vómitos crónicos
En estos pacientes el ayuno tiene poco sentido, con lo que se deben de alimentar con la dieta de elección (más adecuada al diagnóstico definitivo), en la cantidad suficiente para mantener el peso y la condición corporal.
En pacientes con vómito bilioso (que suele ser a primeras horas de la mañana), parece que es útil dar una comida por la noche lo más tarde posible.

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