MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍAS PANCREÁTICAS

La pancreatitis se caracteriza por inflamación del páncreas exocrino, y se clasifica en aguda (reversible) y crónica (irreversible). Aunque la diferenciación entre ambas sólo se puede hacer vía biopsia, la pancreatitis aguda suele cursar con signos clínicos más graves que requieren hospitalización.
En perros los signos clínicos son gastrointestinales (vómitos, diarrea, inapetencia) mientras que en gato, donde la pancreatitis crónica es más frecuente, pueden ser mucho más inespecíficos: anorexia, letargo, con lo que debemos incluir la pancreatitis felina en nuestro diagnóstico diferencial en casi todos los gatos enfermos.
En perro existen factores de riesgo asociados con la nutrición: obesidad, hiperlipidemia y consumo de restos de mesa altos en grasa. En gatos no se ha encontrado esta asociación, y la mayoría de casos son idiopáticos.
¿Cuándo empezar a alimentar en pacientes hospitalizados?
El tratamiento dietético clásico ha consistido en “reposo del páncreas” con periodos prolongados de ayuno, con la idea de que alimentar vía oral resultará en la estimulación de síntesis de enzimas pancreáticos que pueden perpetuar el problema. Una recomendación clásica es ayunar hasta que el paciente no vomite en 24 horas. Además de intentar evitar el sobre estímulo del páncreas, el no dar alimentos vía oral puede ayudar a no causar dolor en el área inflamada.
Sin embargo, este enfoque está siendo descartado, ya que hay cierta evidencia que el páncreas inflamado no responde a los mismo estímulos dietéticos y los ayunos prolongados pueden de hecho ser contraproducentes y resultar en malnutrición, como se ha mostrado en pancreatitis humanas.
Un estudio piloto en perros con pancreatitis sugiere que la alimentación temprana vía oral (comparado con alimentación parenteral) puede ser adecuada y no resultaba en un aumento de vómitos u otros signos clínicos. En gatos, ayunos prolongados pueden resultar en problemas (como lipidosis hepática). Sumado al hecho que los gatos con pancreatitis raramente vomitan, no hay razón para ayunarlos más de 48-72 horas, en especial si en nuestro tratamiento hemos incorporado medicación antiemética y analgésica.
En general, recomendamos la administración de alimento cuanto antes mejor (dentro de los 3-5 primeros días de hospitalización). Idealmente, vía oral, pero el uso de sondas de alimentación está recomendado en pacientes anoréxicos y la nutrición parenteral es una opción en pacientes donde el vómito es incontrolable o no están lo suficientemente estables para ser anestesiados y colocársele una sonda de alimentación.

 

¿QUÉ DIETA ESCOGER? PANCREATITIS CANINA.
En perros con pancreatitis, independientemente de la causa, se recomienda una dieta baja en grasa, ya que la grasa es el nutriente que más estimula la secreción pancreática. En algunos casos graves podemos usar arroz + pechuga de pollo cocinado, ya que esta combinación es ultra baja en grasa:
1 taza de pechuga de pollo picada – 140g
1 taza de arroz blanco cocido: 158g
puede ser arrastrada con el agua para la alimentación
Deficiente en: ácido linoleico, colina, roboflavin, vitamina A, vitamina B12, vitamina E, vitamina D, Ca, Cl, I, Fe, P, K, Zn

A largo plazo, la dieta dependerá de:

  • La causa de la pancreatitis
  • El nivel de grasa de la dieta anterior.

En pacientes donde la pancreatitis se ha asociado a una indiscreción alimentaria (por ejemplo consumo de restos de asado), es posible volver a la dieta habitual y recomendar cautela al propietario con los “extras”. En casos donde la causa no se ha identificado, es prudente alimentar con una dieta con menos grasa que la dieta habitual. Podemos encontrar una dieta de mantenimiento en algunos casos, pero en otros tendremos que alimentar con una dieta comercial baja en grasa o incluso formular una dieta casera baja en grasa. Esta última opción es especialmente común en pacientes con pancreatitis e hiperlipidemia.

Si utilizamos nutrición parenteral, no hay ninguna necesidad de restringir la grasa en la fórmula salvo que haya hiperlipidemia.

 

¿QUÉ DIETA ESCOGER? PANCREATITIS FELINA.
En gatos la recomendación es alimentar con dietas intestinales altamente digestibles, independientemente del nivel de grasa. La presencia de triaditis puede afectar la decisión de la dieta, y en muchos casos usaremos dietas de proteína hidrolizada (que también son altamente digestibles).
En casos donde no responden bien, podemos escoger dietas intestinales bajas en grasa o formular dietas caseras bajas en grasa, ya que en la experiencia clínica del autor pueden ser útiles.
A largo plazo, ya que la mayoría de pancreatitis felinas son crónicas, el cambio de alimento suele ser permanente y en muchos pacientes felinos las dietas intestinales o de eliminación serán las habituales.
Si utilizamos nutrición parenteral, no hay ninguna necesidad de restringir la grasa en la fórmula salvo que haya hiperlipidemia.

 

PLAN NUTRICIONAL.

  1. Empezar a alimentar entre los 3-5 días de ingreso (antes si el paciente tiene apetito o es un paciente ambulatorio). En pacientes anoréxicos la nutrición asistida está recomendada (enteral si es posible, parenteral si no) a iniciar si a los 3-5 días de ingreso no hay ingestión de alimento.
  2. Utilizar una dieta intestinal (baja en grasa para perros) o una dieta casera baja en grasa para el corto plazo. En alimentación parenteral, no hay necesidad de restringir la grasa excepto que haya hiperlipidemia.
  3. Alimentar el RER en pacientes hospitalizados (el MER en ambulatorios) y ajustar según evolución del peso
  4. Ruta oral si el animal tiene apetito (3-4 veces al día), segunda opción enteral (3-6 tomas al día), tercera parenteral (infusión continua). Las sondas nasogástricas/nasoesofágicas (5-8 F, muy estrechas) en perros son poco útiles ya que las dietas líquidas veterinarias son muy altas en grasa. Existen dietas líquidas humanas bajas en grasa, pero de precio muy elevado. En pacientes que tienen que entrar a cirugía por alguna razón (peritonitis, quistes pancreáticos, necrosis) se recomienda colocar una sonda de yeyunostomía para alimentar vía enteral incluso en pacientes con vómitos. Las dietas en este caso deben de ser líquidas para no obstruir la sonda (5-8 F, muy estrecha), y es mejor dar el alimento en infusión continua ya que el yeyuno no se distiende. No es necesario que sean bajas en grasa, salvo que el paciente muestre esteatorrea.
  5. Una vez el paciente consuma el 75-100% del RER por vía oral, retirar la sonda/alimentación parenteral.
  6. En pacientes post pancreatitis aguda o con pancreatitis crónica, monitorizar con signos clínicos, cPLI, imagen (ecografía abdominal) para asegurar que la elección de dieta a largo plazo es adecuada.

 

ENFERMEDADES CONCOMITANTES.

En gatos, la pancreatitis puede ir asociada a enfermedad inflamatoria intestinal y hepatopatías  y a diabetes mellitus. En estos casos, las enfermedades se deben de priorizar y la elección de dieta dependerá de esta priorización, o se puede consultar a un veterinario especialista en nutrición para desarrollar una dieta casera incorporando las diferentes estrategias.

Cuando coinciden enfermedades donde existe la necesidad de moderar el contenido en proteína (por ejemplo, enfermedad renal o encefalopatía hepática) y pancreatitis, la elección de dieta se hace muy complicada, ya que la mayoría de dietas comerciales moderadas/bajas en proteína son altas en grasa. Otras dietas terapéuticas altas en grasa son las de convalecencia y la mayoría de dietas urinarias. En estos casos es muy importante determinar el nivel de grasa dietética no tolerado (mediante una detallada historia dietética) y bien escoger la dieta comercial para la segunda enfermedad más baja en grasa o consultar a un veterinario especialista en nutrición para desarrollar una dieta casera incorporando las diferentes estrategias. Otra opción es priorizar la pancreatitis y prescindir del manejo dietético de la otra enfermedad.

 

EXTRAS.

Debemos evitar extras altos en grasa: carnes grasas (ternera, cordero, muslo de pollo, algunos pescados), queso, tofu, repostería, etc. Frutas y verduras bajas en grasa (melón, sandia, manzana, plátano, mandarina, pera, judías verdes, guisantes, zanahorias) son extras adecuados. De los snacks comerciales, hay que evaluarlos individualmente. En general las galletas suelen ser adecuadas y se deben evitar los extras tipo salchichas.

 

INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA (IPE)

En pacientes con IPE, la clave es la terapia con enzimas. Se pueden usar enzimas pancreáticos comerciales o usar páncreas de cerdo crudo (en este último caso, los riesgos infecciosos se deben de considerar).

 

PLAN NUTRICIONAL: DIETA

Clásicamente se han propuesto dietas bajas en grasa, ya que la esteatorrea es un signo clínico común en pacientes con IPE. Sin embargo, una dieta baja en grasas suele ser baja en densidad energética, y puede ser difícil recuperar/mantener el peso en pacientes muy delgados.

Se han realizado varios estudios (por ejemplo 10) y no parece que una dieta baja en grasa sea imprescindible en todos los pacientes, y parece que los pacientes responden a una gran variedad de dietas. La recomendación de este autor es no cambiar de dieta al diagnóstico: utilizar la dieta habitual del paciente y enfocarse en consistencia: misma dieta, misma cantidad, sincronizada con la administración de enzimas. Si el paciente sigue mostrando esteatorrea al cabo de 2 semanas de tratamiento, considerar dar una dieta intestinal baja en grasa.

En caso de enfermedades concomitantes, hay que tenerlas en cuenta para decidir la dieta. Un “case series” con 3 pastores alemanes con IPE y reacciones adversas al alimento respondieron bien al uso de dietas con proteína hidrolizada altas en grasa. Se ha sugerido que usar grasa rica en ácidos grasos de cadena corta (que en teoría se absorberían vía portal) puede ser positivo, para evitar esteatorrea y a su vez proporcionar calorías, pero no tenemos datos de que realmente funcionen, y debido a su coste (y potencialmente problemas de palatabilidad) no se suelen recomendar.

La hipocobalaminemia (bien por sobrecrecimiento bacteriano o por falta de factor intrínseco, secretado por el páncreas de forma exclusiva en el gato y mayoritaria en el perro) se ha descrito en IPE en ambas especies. La hipocobalaminemia puede ser causa de fallo del tratamiento, con lo que debe de medirse al diagnóstico (y suplementarse parenteralmente en caso necesario).

 

PLAN NUTRICIONAL: CANTIDAD

En pacientes ambulatorios hay que aportar las necesidades energéticas de mantenimiento (MER). Muchos pacientes con IPE tienen una condición corporal pobre (menor de 4/9), con lo que aumentar en un 20% el MER o las recomendaciones del fabricante está recomendado inicialmente.

 

PLAN NUTRICIONAL: PAUTA

En la mayoría de los casos, alimentar dos veces al día (siempre con suplementación enzimática) es efectivo.  Se recomienda no dar extras en esta enfermedad, por la imposibilidad de poder digerir suficiente alimento sin añadir los enzimas.

 

 

2 Comentarios en “MANEJO NUTRICIONAL DEL PACIENTE CON PATOLOGÍAS PANCREÁTICAS”

  • Oliver Viancos octubre 8th, 2014 10:41 pm

    Estimados,
    Escribo para solicitar ayuda con la dieta de mi perro recién diagnosticado con IPE…es un Akita americano de 1 año,su TLI fue de 1….previo al diagnostico el veterinario me indico darle royal canin hipoalergénico…para descartar alergia alimenticia…. Luego de diagnosticar IPE …comencé a darle páncreas de vacuno en cada comida + vitamina e de 400UI…sus heces fueron más líquidas aun….cambie su dieta a arroz con pollo y endureció sus heces …sera bueno mantener de por vida la dieta de arroz con pollo mas vitaminas y el páncreas??? Sera bueno darle carne cruda??? Le tendré que dar algún alimento especial????
    Me preocupa mucho , ya que ah bajado 4 kilos y no logro mejorarlo….

    Agradezco sus comentarios

  • ignv octubre 11th, 2014 4:47 pm

    Estimado,
    Dado el caso debemos analizarlo personalmente para brindarle un mejor tratamiento y la dieta adecuada para el mismo. Le pedimos que solicite un turno por vía telefónica al (54)(11)4621-3621 de Lunes a Sábados en los horarios de 9:00 a 13:00 y 16:00 a 20:00.
    Agradecemos su consulta,
    Saludos cordiales

    Instituto de Gastroenterología y Nutrición Veterinaria.

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